Раснер П.И.
д.м.н., профессор, главный врач Университетской клиники Научно-образовательного института «Клинической медицины им. Н.А. Семашко» Российского университета медицины, врач-уролог высшей квалификационной категории, член правления РОУ, Москва
Симптомы нижних мочевых путей у мужчин традиционно рассматривались преимущественно через призму доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Однако современная урология постепенно уходит от исключительно простатоцентричной модели. Все большее значение приобретает оценка мочевого пузыря как органа-мишени, вовлеченного в патологический процесс при инфравезикальной обструкции и во многом определяющего клиническую картину, качество жизни пациента и долгосрочный прогноз.
Именно этот подход стал одной из центральных тем выступления профессора Д. Эльтермана, представленного в рамках международной профессиональной встречи Uroweb. Доклад канадского коллеги оказался созвучен тем положениям, которые ранее обсуждались российскими экспертами в рамках экспертного совета по диагностике и лечению симптомов нижних мочевых путей у мужчин. Выступление профессора П.И. Раснера дополнило и подтвердило ключевые тезисы доклада Д. Эльтермана, показав, что современные представления о роли мочевого пузыря, инфравезикальной обструкции и ранней комбинированной терапии во многом совпадают с позицией российских специалистов.
Не только предстательная железа
Одним из ключевых тезисов выступления стало напоминание о том, что предстательная железа далеко не всегда является единственной причиной симптомов, с которыми пациенты обращаются к урологу. Симптомы нижних мочевых путей – это широкая клиническая категория, затрагивающая как мужчин, так и женщин. У мужчин они часто ассоциируются с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, однако на практике клиническая картина нередко определяется не только обструктивным компонентом, но и нарушениями функции мочевого пузыря.
Особенно это касается симптомов фазы накопления: ноктурии, учащенного мочеиспускания, ургентности. Эти симптомы могут существенно снижать качество жизни пациента и при этом не всегда напрямую коррелируют с размером предстательной железы или выраженностью механической обструкции.
Таким образом, современный подход требует рассматривать пациента не только как пациента с ДГПЖ, но и как пациента с симптомокомплексом, в формировании которого участвуют предстательная железа, мочевой пузырь, детрузор, структуры малого таза, автономная нервная регуляция и сопутствующие заболевания.
Почему симптомы фазы накопления требуют времени
В клинической практике урологи привыкли к относительно быстрому эффекту α1-адреноблокаторов. При назначении препаратов этой группы пациент нередко отмечает улучшение уже через несколько дней. Это формирует определенные ожидания как у врача, так и у пациента.
Однако при лечении симптомов фазы накопления ситуация принципиально иная. Эффект терапии гиперактивного мочевого пузыря развивается медленнее. Пациент может не видеть выраженного улучшения через месяц, а иногда и через два месяца лечения. Это не всегда означает неэффективность терапии.
Важный практический вывод заключается в том, что для полноценной оценки результата лечения симптомов фазы накопления требуется 8–12 недель. Этот срок необходимо заранее обсуждать с пациентом. Если мужчина ожидает быстрого эффекта, он может преждевременно отказаться от терапии, не дождавшись ее клинического результата.
Поэтому информирование пациента становится частью лечения. Врач должен объяснить, что при симптомах гиперактивного мочевого пузыря эффект развивается постепенно, а первые недели терапии не всегда позволяют объективно оценить ее итоговую эффективность.
Инфравезикальная обструкция и мочевой пузырь
Симптомы фазы накопления у мужчин могут рассматриваться как проявление детрузорной гиперактивности, которая развивается вторично по отношению к инфравезикальной обструкции. Первичным звеном у значительной части пациентов остается обструкция, однако со временем к ней присоединяется нарушение функции мочевого пузыря.
При длительной инфравезикальной обструкции детрузор вынужден работать в условиях повышенной нагрузки. Это приводит к компенсаторной гипертрофии мышечного слоя мочевого пузыря. Чем более выражена обструкция, тем выше нагрузка на детрузор и тем быстрее развиваются структурные и функциональные изменения стенки мочевого пузыря.
Изначально эти изменения могут носить компенсаторный характер, однако возможности детрузора ограничены. Со временем стадия компенсации сменяется субкомпенсацией, а затем декомпенсацией. На этом этапе клиническая ситуация становится значительно сложнее: устранение обструкции уже не всегда приводит к полному исчезновению симптомов, поскольку мочевой пузырь претерпел самостоятельные патологические изменения.
От ДГПЖ к симптомам нижних мочевых путей
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы остается важной нозологией, от которой невозможно и не нужно отказываться. Однако симптомы нижних мочевых путей нельзя сводить только к аденоме предстательной железы.
СНМП – это не самостоятельная нозологическая единица, а симптомокомплекс. В его основе могут лежать доброкачественная гиперплазия предстательной железы, инфравезикальная обструкция, детрузорная гиперактивность, хронический простатит, синдром хронической тазовой боли, нарушения иннервации, сопутствующие заболевания и другие факторы.
Важно учитывать и анатомо-функциональную сложность малого таза. Рядом с мочевым пузырем и предстательной железой расположены прямая кишка, тазовые нервные сплетения, мышечные структуры тазового дна. Все они могут участвовать в формировании симптомов и усиливать субъективный дискомфорт пациента.
Именно поэтому основной целью лечения становится не только уменьшение объема предстательной железы или устранение обструкции как таковой, но и контроль симптомов, влияющих на качество жизни.
Качество жизни как главный ориентир
Современные рекомендации Европейской ассоциации урологов подчеркивают, что симптомы нижних мочевых путей являются частой жалобой и оказывают значимое влияние на качество жизни. Поэтому в центре внимания должен находиться не только диагноз ДГПЖ, но и клинические проявления заболевания.
Для пациента ключевое значение имеет не столько сам факт увеличения предстательной железы, сколько ноктурия, ургентность, учащенное мочеиспускание, ослабление струи мочи, ощущение неполного опорожнения и другие симптомы, нарушающие сон, повседневную активность, социальную и профессиональную жизнь.
По данным, обсуждавшимся в докладе, симптомы нижних мочевых путей встречаются чрезвычайно часто. В канадских исследованиях те или иные расстройства мочеиспускания отмечались примерно у 45–50% пациентов. В крупной польской работе, включившей более 6000 мужчин и женщин старше 40 лет, симптомы, возникающие время от времени, регистрировались уже в возрасте 40–50 лет примерно у 60% участников. В старших возрастных группах – 70–80 лет и старше – распространенность таких симптомов превышала 90%.
Более выраженные симптомы, присутствующие более чем в половине случаев мочеиспускания, в возрасте 40–50 лет встречались примерно у 35–40% пациентов, а в старших возрастных группах – примерно у 80%. Эти данные подчеркивают, что нарушения мочеиспускания являются не исключением, а одной из наиболее частых клинических проблем у пациентов среднего и пожилого возраста.
Симптомы накопления – на первом плане
При анализе того, какие симптомы больше всего беспокоят мужчин, особое внимание привлекает преобладание симптомов фазы накопления. На первом месте часто оказывается ноктурия. Она может быть одним из самых ранних и наиболее значимых проявлений вовлечения мочевого пузыря.
По представленным данным, ослабление струи мочи было ведущим симптомом примерно в 17% случаев, тогда как ноктурия отмечалась примерно в 30%, учащенное мочеиспускание – в 28%, ургентность – в 18%. Таким образом, симптомы фазы накопления могут беспокоить пациентов сильнее, чем классические симптомы опорожнения.
Это имеет важное практическое значение. Если врач ориентируется только на обструктивные проявления, он рискует недооценить клиническую значимость гиперактивного мочевого пузыря. Между тем именно ноктурия, ургентность и учащенное мочеиспускание нередко становятся главными причинами снижения качества жизни.
Когда мочевой пузырь перестает компенсировать обструкцию
Вопрос о сроках декомпенсации мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции остается сложным. Однако длительные наблюдательные исследования позволяют рассматривать этот процесс как постепенный и закономерный.
В рамках экспертного обсуждения было сформулировано, что примерно через 5 лет инфравезикальная обструкция может приводить к переходу мочевого пузыря из стадии компенсации в стадию субкомпенсации и далее декомпенсации. Этот срок не является универсальным для всех пациентов, поскольку скорость прогрессирования зависит от исходной выраженности обструкции, возраста и сопутствующих заболеваний.
Особое значение имеют атеросклероз и сахарный диабет. Эти состояния способствуют ишемическим изменениям в стенке мочевого пузыря и
нарушают адаптационные возможности детрузора. Поэтому у пациентов с выраженной обструкцией и значимой коморбидностью декомпенсация может развиваться быстрее – не за пять лет, а за один, два или три года.
Следовательно, изменения мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции следует рассматривать как динамический процесс с постепенным истощением компенсаторных механизмов. Чем позже начинается лечение, тем выше риск того, что часть изменений станет труднообратимой.
Раннее лечение как профилактика декомпенсации
Практический вывод очевиден: лечение необходимо начинать до того, как мочевой пузырь перейдет в стадию выраженной декомпенсации. Ожидательная тактика у пациента с нарастающими симптомами может привести к тому, что даже последующее устранение обструкции не обеспечит полного восстановления функции мочевого пузыря.
Стабильный контроль инфравезикальной обструкции является ключевым фактором профилактики структурных и функциональных изменений детрузора. В этом контексте α1-адреноблокаторы сохраняют роль препаратов первой линии. Они уменьшают динамический компонент обструкции, улучшают мочеиспускание и позволяют снизить нагрузку на мочевой пузырь.
Особое внимание уделяется препаратам с продолжительным действием в течение 24 часов. Тамсулозин в форме ОКАС рассматривается как оптимальный вариант терапии, обеспечивающий стабильный фармакокинетический профиль и предсказуемый клинический эффект на протяжении суток.
IPSS и OABSS: зачем нужны оба опросника
Для оценки симптомов нижних мочевых путей традиционно используется шкала IPSS. Она остается важным и привычным инструментом урологической практики. Однако при преобладании симптомов фазы накопления целесообразно дополнительно использовать опросник OABSS – Overactive Bladder Symptom Score.
OABSS представляет собой простой четырехвопросный инструмент, сфокусированный на симптомах гиперактивного мочевого пузыря. Он не заменяет IPSS, а дополняет его. Совместное применение двух опросников позволяет точнее оценить клиническую картину, выделить вклад симптомов накопления и определить, нуждается ли пациент в терапии, направленной не только на инфравезикальную обструкцию, но и на гиперактивность мочевого пузыря.
Диагностика вовлечения мочевого пузыря
Для объективизации изменений мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции могут использоваться ультразвуковое исследование и комплексное уродинамическое исследование.
Комплексное уродинамическое исследование остается единственным методом, который позволяет объективно подтвердить детрузорную гиперактивность. Ультразвуковое исследование не диагностирует гиперактивный мочевой пузырь напрямую, но может выявить косвенные признаки структурной перестройки мочевого пузыря.
К таким признакам относятся увеличение толщины стенки мочевого пузыря более 4 мм, трабекулярность стенки, появление псевдодивертикулов. Особенно настораживающим признаком являются псевдодивертикулы, поскольку их появление обычно свидетельствует о том, что компенсаторные возможности мочевого пузыря уже существенно нарушены.
Таким образом, УЗИ может быть полезным инструментом раннего выявления морфологических признаков неблагоприятной перестройки детрузора, даже если оно не позволяет напрямую диагностировать гиперактивность мочевого пузыря.
Комбинированная терапия: когда не стоит ждать
Традиционный подход к лечению смешанных расстройств мочеиспускания предполагает ступенчатую терапию: сначала назначается α1-адреноблокатор, затем при сохранении симптомов фазы накопления добавляется β3-агонист или М-холинолитик.
Однако при исходно смешанной симптоматике такой подход не всегда оптимален. Если у пациента с самого начала присутствуют как симптомы инфравезикальной обструкции, так и выраженные симптомы фазы накопления, ожидание эффекта монотерапии может привести к потере времени и неудовлетворенности пациента лечением.
В таких случаях целесообразно рассматривать раннее назначение комбинированной терапии. Комбинация α1-адреноблокатора и β3-агониста позволяет одновременно воздействовать на два ключевых компонента заболевания: обструктивный и накопительный.
С позиции фармакокинетики и клинической логики рациональной стратегией может быть сочетание мирабегрона с тамсулозином в форме ОКАС. Такой подход позволяет контролировать инфравезикальную обструкцию и одновременно уменьшать проявления гиперактивного мочевого пузыря.
Симптомы в послеоперационном периоде
Отдельного внимания заслуживает ситуация после хирургического устранения инфравезикальной обструкции. Операция способна устранить механический компонент заболевания, однако она не всегда приводит к полному регрессу симптомов.
Если к моменту хирургического лечения у пациента уже сформировались структурные и функциональные изменения детрузора, симптомы фазы накопления могут сохраняться и после устранения обструкции. Пациент может продолжать жаловаться на ноктурию, ургентность, учащенное мочеиспускание, несмотря на технически успешное хирургическое вмешательство.
В таких случаях медикаментозная терапия сохраняет свое значение. Даже после устранения обструкции врач должен оценивать состояние мочевого пузыря и при необходимости назначать лечение, направленное на контроль симптомов гиперактивного мочевого пузыря.
Российская урология в общемировом контексте
Идеи, прозвучавшие в выступлении профессора Элтермана, во многом совпадают с положениями, сформулированными российскими экспертами. Это особенно важно, поскольку экспертный совет проходил ранее, независимо от данного международного доклада, однако ключевые выводы оказались близкими.
Такое совпадение подходов говорит о том, что современная урология в разных странах движется в одном направлении. В Канаде, Европе, США и России все больше внимания уделяется не только предстательной железе, но и мочевому пузырю, качеству жизни пациента, симптомам фазы накопления, раннему лечению и рациональной комбинированной терапии.
Международные профессиональные встречи позволяют не просто обменяться данными, но и убедиться в том, что специалисты разных школ говорят на одном клиническом языке. Для российской урологии это особенно важно: она развивается в русле мировой урологической науки и участвует в формировании современного взгляда на ведение пациентов с симптомами нижних мочевых путей.
Выводы
Симптомы нижних мочевых путей у мужчин следует рассматривать не только как проявление доброкачественной гиперплазии предстательной железы, но и как комплексную клиническую проблему, в которой значимую роль играет мочевой пузырь. Инфравезикальная обструкция запускает каскад структурных и функциональных изменений детрузора, а симптомы фазы накопления нередко становятся ведущей причиной снижения качества жизни.
Раннее начало терапии, стабильный контроль обструкции, использование валидированных опросников, оценка состояния мочевого пузыря и
своевременное назначение комбинированного лечения позволяют не только уменьшить симптомы, но и замедлить прогрессирование патологических изменений.
Главный практический вывод заключается в том, что пациент с СНМП нуждается не в формальном лечении «аденомы предстательной железы», а в индивидуальной стратегии, направленной на контроль симптомов, защиту функции мочевого пузыря и сохранение качества жизни.
Материал подготовила Шадеркина В.А., уролог, CEO Uroweb.ru
Литература
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Management of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms. Update March 2026.
- Irwin DE, Kopp ZS, Agatep B, et al. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction. BJU Int. 2011;108(7):1132–1138.
- Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol. 2003;20(6):327–336.
- Burnett AL, Powell C, Walker DR, et al. Undertreatment of overactive bladder among men with lower urinary tract symptoms in the United States: a retrospective observational study. Neurourol Urodyn. 2020;39(5):1378–1386.
- Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Urology. 2003;61(1):37–49.
- Sexton CC, Coyne KS, Kopp ZS, et al. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and implications for treatment seeking in the USA, UK and Sweden: EpiLUTS. BJU Int. 2009;103 Suppl 3:12–23.
- Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol. 2006;49(4):651–658.
- Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2013;64(1):118–140.
- Michel MC, Korstanje C. The Pharmacokinetic Profile of Tamsulosin Oral Controlled Absorption System (OCAS). Eur Urol Suppl. 2005;4(2):15–24.
- Chapple CR, Al-Shukri SH, Gattegno B, et al. Tamsulosin Oral Controlled Absorption System (OCAS) in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: efficacy and tolerability in a placebo and active comparator controlled phase 3a study. Eur Urol Suppl. 2005;4(2):33–44.
- Djavan B, Milani S, Davies J, Bolodeoku J. The impact of tamsulosin oral controlled absorption system (OCAS) on nocturia and the quality of sleep: preliminary results of a pilot study. Eur Urol Suppl. 2005;4(2):61–68.
- Nitti VW, Rosenberg S, Mitcheson DH, et al. Urodynamics and safety of the β3-adrenoceptor agonist mirabegron in males with lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. J Urol. 2013;190(4):1320–1327.
- Kakizaki H, Lee KS, Yamamoto O, et al. Mirabegron add-on therapy to tamsulosin for the treatment of overactive bladder in men with lower urinary tract symptoms: a randomized, placebo-controlled study. Eur Urol Focus. 2020;6(4):729–737.
- Su S, Liang L, Lin P, et al. The efficacy and safety of mirabegron on overactive bladder induced by benign prostatic hyperplasia in men receiving tamsulosin therapy: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020;99(4):e18802.
- Wagg A, Staskin D, Engel E, et al. Efficacy, safety, and tolerability of mirabegron in patients aged ≥65 yr with overactive bladder wet: a phase IV, double-blind, randomised, placebo-controlled study (PIL-LAR). Eur Urol. 2020;77(2):211–220.
- Foley S, Choudhury N, Huang M, Stari A, Nazir J, Freeman R. Quality of life in patients aged 65 years and older with overactive bladder treated with mirabegron across eight European countries: secondary analysis of BELIEVE. Int J Urol. 2019;26(9):890–896.
- Chapple CR, Nazir J, Hakimi Z, et al. Persistence and adherence with mirabegron versus antimuscarinic agents in patients with overactive bladder: a retrospective observational study in UK clinical practice. Eur Urol. 2017;72(3):389–399.
- Welk B, McArthur E. Increased risk of dementia among patients with overactive bladder treated with an anticholinergic medication compared to a beta-3 agonist: a population-based cohort study. BJU Int. 2020;126(1):183–190.
- Hoffman V, Hallas J, Linder M, et al. Cardiovascular risk in users of mirabegron compared with users of antimuscarinic treatments for overactive bladder: findings from a non-interventional, multinational, cohort study. Drug Saf. 2021;44(8):899–915.
- White WB, Siddiqui E, Tat T, Franks B, Schermer CR. Cardiovascular safety of mirabegron: analysis of an integrated clinical trial database of patients with overactive bladder syndrome. J Am Soc Hypertens. 2018;12(11):768–778.e1.
- Fusco F, Creta M, De Nunzio C, et al. Progressive bladder remodeling due to bladder outlet obstruction: a systematic review of morphological and molecular evidences in humans. BMC Urol. 2018;18:15.
- Seki N, Yuki K, Takei M, Yamaguchi A, Naito S. Analysis of the prognostic factors for overactive bladder symptoms following surgical treatment in patients with benign prostatic obstruction. Neurourol Urodyn. 2009;28(3):197–201.
Видео можно посмотреть тут:
