Ширанов К.А.
К.м.н., врач высшей категории, заведующий урологическим отделением №2 ГБУ РО КДЦ «Здоровье», Ростов-на-Дону
Гелиг В.А.
Руководитель направления метафилактики мочекаменной болезни Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова СПбГУ, Санкт-Петербург
Горелов Д.С.
К.м.н., уролог, руководитель отделения урологии №2 ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
В фокусе обсуждения – не только выбор метода удаления конкремента, но и весь путь пациента: от анализа КТ и предоперационной стратификации риска до интраоперационной оценки фенотипа камня, обязательного определения его состава и последующей персонализированной метафилактики.
Особое внимание эксперты уделили практическим вопросам: когда хирург должен самостоятельно пересматривать КТ, почему важно отличать кальций-оксалатный моногидрат от дигидрата, в каких случаях резидуальные фрагменты становятся клинически опасными, какую роль играют суточная моча, цитраты, коррекция гиперкальциурии, гипероксалурии и пищевых привычек.
Материал подчеркивает ключевую идею современной урологии: удаление камня – это не финал лечения, а только один из этапов ведения хронического рецидивирующего заболевания. Настоящая цель – не просто добиться статуса stone-free, а снизить риск повторного камнеобразования и повторных вмешательств.
Главная идея эфира выходит далеко за рамки выбора хирургической техники. Удаление камня – это важный, но не финальный этап лечения пациента с МКБ. Если не выявить и не скорректировать причину камнеобразования, даже идеально выполненная операция не защищает пациента от рецидива. Поэтому современная тактика должна объединять предоперационную стратификацию, грамотный выбор метода вмешательства, интраоперационную оценку фенотипа камня, обязательный анализ его состава и последующую персонализированную метафилактику.
Особенно это важно при кальций-оксалатных камнях. Они часто воспринимаются как «обычные» камни, однако внутри этой группы существуют разные клинические сценарии. Кальций-оксалатный моногидрат, например, отличается высокой плотностью, твердостью, плохой фрагментацией при дистанционной литотрипсии и невозможностью медикаментозного растворения. Поэтому тактика ведения таких пациентов требует не формального подхода, а тщательного анализа всех факторов риска.
Метафилактика начинается до операции
Одним из ключевых тезисов эфира стало утверждение: метафилактика мочекаменной болезни начинается не после операции, а уже на этапе первичного осмотра и подготовки пациента к вмешательству. Это принципиально меняет роль уролога. Врач должен не только удалить конкремент, но и заранее понять, почему он сформировался, насколько высок риск рецидива и какой метод лечения позволит минимизировать вероятность повторных операций.
На практике это означает, что уже до хирургического вмешательства необходимо оценить не только размер и локализацию камня, но и его вероятный состав, плотность, структуру, связь с инфекцией, наличие метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний. Пациент с уратным камнем, пациент с инфекционным камнем, пациент с гиперпаратиреозом и пациент с кальций-оксалатным моногидратом – это разные клинические маршруты, даже если размер конкремента на первый взгляд одинаков.
Такой подход особенно важен у пациентов высокого риска: при рецидивной МКБ, множественных или двусторонних камнях, единственной почке, нефрокальцинозе, инфекционных камнях, подозрении на гиперпаратиреоз, раннем начале заболевания, а также при наличии метаболического синдрома. В этих случаях операция без последующей профилактической стратегии фактически оставляет пациента в том же литогенном состоянии, в котором камень возник впервые.
Самостоятельный анализ КТ: почему заключения недостаточно
Стандартным методом визуализации при мочекаменной болезни является компьютерная томография без внутривенного контрастирования. Однако в эфире отдельно подчеркнуто, что для качественной оценки пациенту и хирургу недостаточно ориентироваться только на текстовое заключение лучевого диагноста. Хирург должен самостоятельно анализировать КТ-изображения.
При просмотре КТ принципиально важны три параметра: плотность камня в единицах Хаунсфилда, его однородность и локализация. Эти характеристики помогают прогнозировать эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии, сложность эндоскопического вмешательства, вероятность инфекционного компонента и необходимость более радикальной камнеочистки.
Плотность камня имеет не только диагностическое, но и тактическое значение. Камни с плотностью менее 500 HU могут соответствовать уратному составу. При отсутствии острой обструкции, выраженного болевого синдрома или инфекционных осложнений такие пациенты не всегда должны сразу направляться на операцию. В ряде случаев стартовой тактикой может быть литолиз цитратными препаратами с контролируемым ощелачиванием мочи.
Однородность камня также имеет значение. Неоднородная структура, сочетание с мутной мочой, инфекцией в анамнезе или положительным посевом мочи могут заставить врача думать об инфекционном компоненте. Это уже меняет тактику: важны антибактериальная подготовка, стремление к максимально полному удалению фрагментов и последующий микробиологический контроль.
Когда нужна КТ с контрастированием
Хотя базовой визуализацией при МКБ остается нативная КТ, существуют ситуации, когда необходимо расширенное обследование с контрастированием. К таким показаниям относятся единственная почка, подозрение на аномалии развития, сосудистые мальформации, новообразования, камни в чашечковых дивертикулах, нефрокальциноз, а также подозрение на дистальный почечный канальцевый ацидоз.
В этих случаях врачу необходимо не просто увидеть камень, а понять анатомию чашечно-лоханочной системы, сосудистые взаимоотношения, особенности оттока мочи и потенциальные риски вмешательства. Это особенно важно при планировании перкутанной нефролитотрипсии, ретроградной интраренальной хирургии и повторных вмешательств у пациентов с измененной анатомией.
Таким образом, визуализация при МКБ должна отвечать не только на вопрос «есть ли камень?», но и на вопрос «какой это пациент и какая тактика для него безопасна и перспективна?».
Предоперационная биохимия: не пропустить гиперпаратиреоз
Обязательным элементом предоперационного обследования является биохимический анализ крови с оценкой кальциевого обмена. Особое значение имеет уровень ионизированного кальция. Гиперкальциемия у пациента с мочекаменной болезнью должна настораживать в отношении первичного гиперпаратиреоза.
Это не формальная лабораторная деталь, а один из важнейших факторов сверхраннего рецидива. Если пациенту с гиперпаратиреозом просто удалить камень, не устранив эндокринную причину гиперкальциурии и камнеобразования, новый конкремент может сформироваться очень быстро. В таких ситуациях урологическое лечение должно быть связано с маршрутизацией пациента к эндокринологу или эндокринному хирургу.
Именно поэтому предоперационная стратификация риска должна включать не только анализ снимков, но и поиск системных причин камнеобразования. Камень в почке может быть первым клиническим проявлением более глубокого метаболического нарушения.
Выбор метода лечения: размер камня – не единственный критерий
Классический подход к выбору метода лечения МКБ часто строился вокруг размера и локализации конкремента. Однако в эфире акцент сделан на более сложной логике: тактика должна учитывать риск рецидива, вероятный состав камня, инфекционный статус, возможность полного удаления фрагментов и вероятность осложнений в отдаленной перспективе.
Для пациентов с высоким риском повторных операций предпочтительны методы, обеспечивающие максимальную камнеочистимость за один этап. Иногда это означает выбор более инвазивного, но более радикального метода, например перкутанной нефролитотрипсии, даже если формально размер камня допускает альтернативные варианты. Цель в таких случаях – не просто выполнить менее травматичное вмешательство сегодня, а снизить риск серии повторных манипуляций в будущем.
Отдельно следует учитывать риск инкрустации стентов. У пациентов с выраженной гиперкальциурией или активным камнеобразованием длительное дренирование может быть связано с быстрым образованием инкрустаций. Поэтому выбор метода лечения должен учитывать не только камень, но и предполагаемую необходимость стентирования, сроки дренирования и возможность раннего удаления стента.
Интраоперационная оценка фенотипа камня
Один из практических акцентов эфира – метафилактика продолжается в операционной. Во время вмешательства хирург получает уникальную возможность оценить внешний вид камня: цвет, структуру, плотность, характер фрагментации, наличие мутной мочи, рыхлых масс, плотных темных фрагментов.
Светлые рыхлые камни в сочетании с мутной мочой могут указывать на инфекционный генез. Оранжевые гладкие конкременты характерны для уратов. Твердые темные образования чаще соответствуют оксалатам кальция. Такая визуальная оценка помогает хирургу уже во время операции предположить дальнейшую тактику: стремиться ли к максимально полному удалению, можно ли оставить труднодоступный фрагмент для последующего литолиза или, наоборот, необходимо планировать второй этап.
Однако визуальная оценка имеет ограничения. По данным, обсуждавшимся в эфире, точность определения состава камня хирургом составляет лишь около 50–60%, а для мочевой кислоты может быть еще ниже. Поэтому интраоперационный фенотип – это важная подсказка, но не окончательный диагноз. Окончательное решение должно базироваться на лабораторном анализе состава камня.
Анализ состава камня – обязательный этап
Определение состава конкремента должно стать обязательным элементом ведения пациента с МКБ. Без анализа камня врач вынужден назначать профилактику эмпирически, фактически превращая метафилактику в набор общих рекомендаций. При этом разные типы камней требуют разных стратегий.
Уратные камни могут поддаваться литолизу при правильно подобранном ощелачивании мочи. Инфекционные камни требуют максимально полного удаления и контроля инфекции. Кальций-оксалатный моногидрат не растворяется и плохо дробится дистанционно, поэтому резидуальные фрагменты имеют другое прогностическое значение. Цистиновые камни требуют отдельной длительной стратегии, направленной на снижение концентрации цистина и сохранение функции почки.
Предпочтительными методами анализа состава являются инфракрасная спектроскопия и рентгенофазовый анализ. Они позволяют точно определить химическую структуру камня и отличить, например, кальций-оксалатный моногидрат от дигидрата, что имеет прямое значение для прогноза и последующей тактики.
Инфекционные камни: принцип максимальной камнеочистимости
При подозрении на инфекционные камни хирургическая задача становится особенно жесткой: необходимо стремиться к максимально полному удалению всех фрагментов. Даже небольшие остаточные частицы могут служить резервуаром инфекции и основой для быстрого повторного роста камня, в том числе коралловидного.
Важным элементом является посев камня. Посев мочи не всегда отражает микробиологическую ситуацию внутри конкремента. Бактерии могут сохраняться в структуре камня, формируя источник персистирующей инфекции. Поэтому микробиологическое исследование самого камня позволяет точнее подобрать антибактериальную терапию.
Также важно ограничивать длительность операции при инфекционном нефролитиазе и рано начинать антибактериальную терапию, чтобы снизить риск уросепсиса и пиелонефрита. В этой группе пациентов тактика «оставим небольшой фрагмент и понаблюдаем» может быть опасной, потому что инфекционный остаток способен быстро стать ядром рецидива.
Кальций-оксалатный моногидрат и дигидрат: почему это важно
Кальций-оксалатные камни неоднородны. Наиболее значимое практическое различие – между моногидратом и дигидратом кальция оксалата. Моногидратные камни обычно более плотные и твердые. Они хуже поддаются дистанционной литотрипсии, сложнее фрагментируются и не растворяются медикаментозно. Дигидратные камни могут быть менее плотными и потенциально лучше поддаваться фрагментации, но также требуют профилактической стратегии.
Именно поэтому для кальций-оксалатного моногидрата особенно важен вопрос резидуальных фрагментов. Если при уратном камне труднодоступный фрагмент в ряде случаев можно оставить с расчетом на последующий литолиз, то при моногидрате такой подход не работает. Оставшийся фрагмент не растворится и может стать основой для дальнейшего роста.
Следовательно, при подозрении на моногидрат хирург должен заранее оценить, насколько реально добиться полноценной камнеочистимости выбранным методом. При наличии резидуальных фрагментов может потребоваться планирование повторного вмешательства, особенно если пациент относится к группе высокого риска рецидива.
Разрыв между хирургией и метафилактикой
В эфире отдельно обсуждалась системная проблема: в реальной клинической практике между хирургическим лечением и полноценной метафилактикой часто существует разрыв. Хирург удаляет камень, пациент выписывается, получает краткие диетические рекомендации, но дальше не проходит углубленное обследование и не попадает к специалисту по профилактике рецидивов.
Причины понятны: высокая нагрузка на хирургические отделения, нехватка времени, отсутствие маршрутизации, низкая мотивация пациентов. Многие больные воспринимают операцию как окончательное решение проблемы. Как только боль ушла, стент удален, а КТ подтверждает отсутствие крупных фрагментов, пациент психологически считает себя здоровым.
Но мочекаменная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание. Операция устраняет следствие, но не устраняет литогенную среду. Если пациент продолжает жить с гиперкальциурией, гипероксалурией, гипоцитратурией, низким диурезом, избытком натрия, метаболическим синдромом или инфекционным фактором, новый камень становится вопросом времени.
Оптимальная модель – выделение специалистов по метафилактике или создание специализированных центров, куда направляются пациенты высокого риска. Такая модель позволяет замкнуть клинический маршрут: операция –анализ состава камня – анализ суточной мочи – биохимия крови – индивидуальная профилактика – контроль эффективности – коррекция терапии.
Суточная моча как основа персонализированной профилактики
Специфическая метафилактика кальций-оксалатного нефролитиаза должна строиться на анализе суточной мочи. Именно этот анализ позволяет увидеть не абстрактный диагноз «МКБ», а конкретный литогенный профиль пациента.
Ключевые показатели при кальций-оксалатных камнях – кальций, оксалаты и цитраты в моче. В эфире были обозначены целевые значения, которые имеют практическое значение для пациентов с МКБ: кальций суточной мочи около 6,2–6,5 ммоль/сутки, оксалаты менее 0,5 ммоль/сутки, цитраты выше 1,7 ммоль/сутки.
Важно, что целевые значения для пациента с камнеобразованием могут отличаться от обычного понимания «лабораторной нормы». Задача врача – не просто получить показатель в референсном диапазоне, а снизить литогенную активность мочи. Иногда даже частичная коррекция цитратурии или умеренное снижение кальциурии может иметь клиническое значение, если меняет баланс кристаллизации.
Гиперкальциурия: цитраты, тиазиды и контроль рисков
При гиперкальциурии тактика зависит от степени повышения кальция в суточной моче. При умеренной гиперкальциурии могут использоваться щелочные цитраты, которые связывают кальций и повышают его растворимость. При выраженной гиперкальциурии рассматривается назначение тиазидных или тиазидоподобных диуретиков.
Тиазиды снижают экскрецию кальция за счет усиления его реабсорбции в почках. В эфире обсуждались гидрохлоротиазид и хлорталидон. Гидрохлоротиазид может применяться в дозировке 25–50 мг/сутки, максимальная дозировка – до 75 мг/сутки. Хлорталидон обладает более продолжительным действием, что может быть клинически удобно.
Однако тиазиды нельзя рассматривать как простую профилактическую добавку. Их назначение требует контроля артериального давления, электролитов, прежде всего калия, а также оценки переносимости. Возможны гипокалиемия, артериальная гипотония и другие нежелательные явления. Кроме того, современные данные заставляют более осторожно относиться к длительному применению тиазидов и индивидуализировать их назначение.
Гипоцитратурия: почему цитрат так важен
Цитрат – один из главных естественных ингибиторов кристаллизации. Он связывает кальций, переводя его в более растворимую форму, и тем самым снижает риск образования кальцийсодержащих камней. При гипоцитратурии назначение щелочных цитратов является патогенетически обоснованным.
В эфире обсуждались дозировки щелочных цитратов порядка 40–60 мэкв/сутки. При этом подчеркивалось, что клинический эффект может быть достигнут даже без полной нормализации уровня цитрата, поскольку важна не только абсолютная цифра, но и изменение литогенного баланса мочи.
Цитраты особенно важны у пациентов с кислой мочой, избыточной массой тела, метаболическим синдромом и ночной кислотной нагрузкой. В таких случаях терапия направлена не на растворение уже сформированного кальций-оксалатного камня, а на профилактику нового камнеобразования.
При этом необходимо контролировать pH мочи. Чрезмерное ощелачивание у отдельных пациентов может повышать риск кальций-фосфатного камнеобразования. Поэтому цитратная терапия должна быть управляемой, с обучением пациента самоконтролю и регулярной оценкой лабораторных показателей.
Гипероксалурия: первичная и вторичная
Гипероксалурия – еще один ключевой фактор кальций-оксалатного камнеобразования. Но важно различать ее причины. Первичная гипероксалурия –редкое генетическое заболевание, при котором может применяться пиридоксин в высоких дозах, ориентировочно 5 мг/кг массы тела, что может соответствовать 200–400 мг/сутки.
Однако в реальной практике чаще встречается вторичная гипероксалурия. Она может быть связана с заболеваниями кишечника, нарушением всасывания жиров, бариатрическими операциями, жировой болезнью печени, алкоголем, диетическими факторами и изменениями микробиоты. В таких случаях подход должен быть другим: устранение причины, коррекция питания, лечение сопутствующих заболеваний и осторожное применение пиридоксина в меньших дозах.
Высокие дозы витамина B6 не являются безобидными. При длительном применении они могут быть связаны с нейропатией. Поэтому при вторичной гипероксалурии предпочтительны более умеренные дозы и контроль безопасности терапии.
Гиперурикозурия как фактор кальций-оксалатного камнеобразования
Повышенная экскреция мочевой кислоты имеет значение не только для уратных камней. Кристаллы мочевой кислоты могут выступать ядром для формирования кальций-оксалатных конкрементов. Поэтому при кальций-оксалатных камнях важно оценивать и уратный компонент литогенного профиля.
При гиперурикозурии могут использоваться цитраты и урикостатики, если для этого есть показания. Цель – снизить кислотную нагрузку, уменьшить риск кристаллизации мочевой кислоты и предотвратить образование смешанных камней.
Диета: не список запретов, а коррекция метаболизма
Диетотерапия остается фундаментом метафилактики, но ее эффективность зависит от того, насколько рекомендации понятны и выполнимы. Формальная памятка «пейте больше воды, ешьте меньше соли, исключите щавель» редко меняет поведение пациента. Врач должен объяснить механизм: почему соль повышает кальций в моче, почему недостаток пищевого кальция может усилить всасывание оксалатов, почему избыток животного белка повышает кислотную нагрузку и снижает цитратурию.
Базовая цель – добиться объема мочи около 2–2,5 л/сутки. Однако и здесь нужна индивидуализация. Если пациент уже имеет диурез 1,6–1,8 л/сутки, дальнейшее агрессивное увеличение жидкости не всегда дает существенную пользу и может быть трудновыполнимым. Важно не количество выпитой воды само по себе, а снижение концентрации литогенных веществ в моче.
Ограничение натрия – один из наиболее важных и часто недооцененных элементов профилактики. Избыток соли усиливает экскрецию кальция, поэтому пациенту нужно объяснять, что речь идет не только о соли из солонки, но и о скрытом натрии в колбасах, сырах, консервах, соусах, полуфабрикатах и готовой еде.
Потребление животного белка должно быть умеренным – ориентировочно 0,8–1,0 г/кг массы тела. Но чрезмерное ограничение белка, особенно у пожилых пациентов, может привести к саркопении и ухудшению общего состояния. Поэтому диета при МКБ должна быть не наказанием, а рациональной долгосрочной моделью питания.
Отдельно важно подчеркнуть роль кальция. Пациенты часто ошибочно исключают молочные продукты, считая, что «кальциевые камни» возникают из-за кальция в пище. На самом деле адекватное потребление кальция, около 1 г/сутки с пищей, помогает связывать оксалаты в кишечнике и снижать их всасывание. Чрезмерное ограничение кальция может усилить гипероксалурию.
Приверженность пациента: врач как переводчик сложной биохимии
Метафилактика требует не только знаний, но и коммуникации. Пациент должен понять, зачем ему сдавать суточную мочу, почему нужно знать состав камня, почему диета не универсальна, почему препараты назначаются не «для почек вообще», а под конкретное нарушение.
Врач в этой ситуации становится не только хирургом и клиницистом, но и своего рода переводчиком сложной биохимии на понятный пациенту язык. Если пациент понимает, что именно у него повышено – кальций, оксалаты, снижены цитраты или есть кислая моча, – он лучше принимает необходимость лечения.
Важно объяснять, что операция убрала камень, но не убрала причину. Такой разговор должен происходить не в формате запугивания, а в формате партнерства: врач показывает пациенту механизм заболевания и предлагает понятный план контроля. Именно это повышает приверженность и снижает риск рецидива.
Организация маршрута пациента
Идеальная модель ведения пациента с кальций-оксалатными камнями должна включать несколько обязательных этапов. Первый – предоперационная оценка риска с самостоятельным анализом КТ и биохимией крови. Второй – выбор метода лечения с учетом не только размера камня, но и его предполагаемого состава, риска рецидива и необходимости полной камнеочистимости. Третий – интраоперационная оценка фенотипа камня и направление материала на анализ состава. Четвертый – анализ суточной мочи и формирование персонализированной профилактической программы. Пятый – наблюдение и коррекция терапии.
Такой маршрут особенно важен для пациентов высокого риска. Если пациент теряется после операции, не получает анализа камня, не сдает суточную мочу и не понимает своих факторов риска, вероятность рецидива остается высокой. Поэтому метафилактика должна быть не факультативным приложением к хирургии, а обязательной частью лечения МКБ.
Выводы
Эфир УроТВ, посвященный тактике ведения пациентов с кальций-оксалатными камнями, подчеркивает принципиально важный сдвиг в современной урологии: лечение мочекаменной болезни не должно ограничиваться удалением конкремента. Камень – это следствие, а задача врача – выявить и скорректировать причину его образования.
Предоперационная стратификация, самостоятельный анализ КТ, оценка плотности и структуры камня, выявление гиперпаратиреоза, учет инфекционного компонента, интраоперационная оценка фенотипа, обязательный анализ состава камня и персонализированная метафилактика на основании суточной мочи – все это элементы единой клинической траектории.
Для кальций-оксалатных камней особенно важно понимать различия между моногидратом и дигидратом, правильно относиться к резидуальным фрагментам, не рассчитывать на растворение моногидрата и активно корректировать гиперкальциурию, гипероксалурию, гипоцитратурию, гиперурикозурию, избыток натрия и низкий диурез.
Главный практический вывод можно сформулировать так: операция должна быть началом профилактической стратегии, а не финальной точкой лечения. Только объединение хирургии и метафилактики позволяет снизить риск рецидивов, уменьшить количество повторных вмешательств и перейти от эпизодического удаления камней к долгосрочному управлению мочекаменной болезнью.
Материал подготовила Шадеркина В.А. Эфир можно посмотреть тут:
