Слушать
Скачать
Грицкевич А.А.
Д.м.н., профессор РАН, заведующий отделением онкоурологии и урологии, главный онколог ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы, Москва
Почечно-клеточный рак (ПКР) представляет собой одну из наиболее распространенных онкоурологических патологий, характеризующуюся высокими показателями смертности. Ежегодно в мире регистрируется около 120 тысяч новых случаев ПКР, что эквивалентно приблизительно 2% в общей структуре онкологической заболеваемости.
Опухолевый тромбоз нижней полой вены (НПВ), развивающийся в 25–30% случаев, относится к категории жизнеугрожающих осложнений. Согласно современным клиническим рекомендациям, выполнение нефрэктомии с тромбэктомией показано данной когорте пациентов в качестве радикального хирургического вмешательства либо циторедуктивной операции, выступающей этапом комплексного мультимодального лечения. Систематизация опыта оперативного пособия и периоперационного ведения больных ПКР, осложненным «высоким» опухолевым тромбозом III и IV уровней (по классификации клиники Mayo), имеет критическое значение для оптимизации терапевтических результатов у данной тяжелой категории пациентов.
В настоящее время общепринятые алгоритмы ведения пациентов с опухолевым тромбозом НПВ отсутствуют. Существующие клинические протоколы преимущественно носят генерализованный характер, не учитывая в полной мере индивидуальные особенности интеркуррентного статуса пациента и специфику хирургической тактики. В настоящем обзоре систематизированы актуальные данные о патофизиологических аспектах течения заболевания, структуре периоперационных осложнений, а также о методах их профилактики и коррекции с целью разработки персонализированных подходов к лечению данной группы больных.
Почечно-клеточный рак (ПКР) занимает второе место по распространенности среди злокачественных новообразований (ЗНО) мочеполовой системы и входит в первую десятку (3,9%) среди наиболее часто диагностируемых ЗНО в Российской Федерации. В 2024 г. впервые выявлено 27 354 случаев ЗНО почки, стандартизированный показатель заболеваемости ПКР составил 10,37 на 100 тыс. населения. До 25–30% случаев ПКР сопровождаются опухолевым тромбозом (ОТ) почечных сосудов и нижней полой вены (НПВ); в редких случаях (около 1%) тромб доходит до правого предсердия. Распространение тромба до уровня нижней полой вены существенно усложняет хирургическое лечение и повышает риск периоперационных осложнений.
Опухолевый тромбоз нижней полой вены является жизнеугрожающим осложнением ПКР. Тактика лечения определяется распространенностью опухолевого процесса, уровнем расположения тромба, его подвижностью и фиксацией к сосудистой стенке, наличием отдаленных метастазов и общим состоянием пациента.
Рис. 1. Уровни распространения опухолевого тромба при почечно-клеточном раке по классификации клиники Mayo
Согласно современным клиническим рекомендациям, нефрэктомия с удалением опухолевого тромба может быть выполнена с радикальной или циторедуктивной целью в составе мультимодального лечения. У пациентов «высоким» опухолевым тромбозом III–IV уровней по классификации клиники Mayo оперативное вмешательство сопряжено с особенно высоким риском массивной кровопотери, гемодинамической нестабильности, тромбоэмболических осложнений и послеоперационной органной недостаточности.
Тяжелое исходное состояние пациентов может быть обусловлено опухолевой интоксикацией, анемией, нарушением функции почек, гиперазотемией, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и сопутствующими заболеваниями. В сочетании с большим объемом операции эти факторы определяют высокий риск периоперационных осложнений и госпитальной летальности. По данным ряда исследований частота осложнений достигает высоких значений, однако конкретные показатели зависят от критериев их регистрации, уровня опухолевого тромба, опыта медицинского центра и состава изучаемой группы.
Предоперационная стратификация риска и комплексная подготовка пациента имеют принципиальное значение для безопасного выполнения операции. Они должны включать оценку сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функции почек, состояния системы гемостаза, объема опухолевого поражения и риска тромбоэмболии. Важное значение имеют также планирование хирургического доступа, определение необходимости сосудистой реконструкции или необходимость подключения аппарата искусственного кровообращения, а также подготовка компонентов крови и оборудования для аппаратной ре-инфузии.
В настоящее время отсутствует единый общепринятый алгоритм периоперационного ведения пациентов с ПКР, осложненным опухолевым тромбозом НПВ. Существующие рекомендации преимущественно имеют общий характер и не всегда учитывают особенности конкретного пациента и предполагаемого вмешательства.
Сегодня мы постараемся обобщить современные представления о патофизиологических особенностях заболевания, периоперационных осложнениях, методах их профилактики и лечения, а также сформулировать подходы к индивидуализированному ведению пациентов с опухолевым тромбозом III–IV уровней по классификации Mayo.
Анестезиологическое обеспечение и температурный режим при нефрэктомии с тромбэктомией (НЭ ТЭ)
При выполнении НЭ ТЭ вне зависимости от уровня расположения опухолевого тромба показано применение комбинированной и сочетанной анестезии. При тромбозах I–III уровней в качестве компонента мультимодальной интра- и послеоперационной анальгезии применяется эпидуральная анестезия (ЭА) на уровне Th7-Th8. При тромбах IV уровня целесообразность ЭА остается дискуссионной в связи с высоким риском формирования эпидуральной гематомы на фоне системной гепаринизации в условиях искусственного кровообращения (ИК). Роль и эффективность высокой ЭА (Th2-Th5) в настоящее время недостаточно изучены как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Тем не менее, подтверждены ее положительные эффекты в отношении улучшения коронарного кровотока, функции внешнего дыхания и ранней реабилитации пациентов после стернотомии при условии технически корректного выполнения.
Оптимальный температурный режим в ходе оперативного вмешательства остается предметом дискуссий. Поддержание интраоперационной нормотермии (36,5–37,4 °С) необходимо для сохранения физиологических функций органов и систем, а также адекватного гемостаза. Установлено, что непреднамеренная гипотермия и сопутствующая гипоперфузия повышают риск периоперационных кровотечений, метаболического ацидоза и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Несмотря на то, что легкая гипотермия может снижать объем кровопотери за счет угнетения агрегации тромбоцитов и ферментативной активности коагуляционного каскада, поддержание нормотермии признано более безопасным. Профилактика гипотермии обеспечивается системами конвекционного обогрева и проточными термостатами под непрерывным мониторингом температуры в нижней трети пищевода.
Интраоперационный мониторинг и искусственное кровообращение
Программа интраоперационного мониторинга включает:
- неинвазивное и инвазивное измерение артериального давления (НИАД, ИАД);
- электрокардиографию (ЭКГ) и пульсоксиметрию;
- капнографию и термометрию;
- контроль темпа диуреза и газов артериальной крови;
- тромбоэластографию (ТЭГ);
- чреспищеводную эхокардиографию (ЧП-ЭхоКГ);
- интраоперационное ультразвуковое исследование;
- церебральную оксиметрию (INVOS).
Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет верифицировать протяженность и структуру тромба, оценить его адгезию к венозной стенке, неопухолевый компонент, а также визуализировать изменения при пережатии почечной ножки. ЧП-ЭхоКГ, выполняемая непосредственно после индукции в анестезию, обеспечивает динамическую оценку топографии, фрагментации и адгезии тромба, уточнение уровня окклюзии нижней полой вены (НПВ), оценку волемического статуса, пред- и постнагрузки, а также сократительной способности миокарда и функции клапанного аппарата в реальном времени.
Показаниями к применению ИК (полного или параллельного) служат:
- фиксированные тромбы III и IV уровней;
- флотирующие тромбы с высоким риском фрагментации и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
- прогнозируемая массивная кровопотеря и нестабильность гемодинамики.
Периоперационные осложнения и послеоперационное ведение
Основным интраоперационным осложнением является массивная кровопотеря (до 60% случаев), способная индуцировать геморрагический шок (0,9%) и острый коронарный синдром (0,3%). Для снижения трансфузионной нагрузки донорскими компонентами показано использование аппаратов для реинфузии аутокрови (Cell-Saver) в сочетании с вазопрессорной и инфузионной поддержкой.
Таблица 1. Основные периоперационные риски и методы их профилактики
| Периоперационный риск | Возможные последствия | Основные меры профилактики |
|---|---|---|
| Массивная кровопотеря | Геморрагический шок, коагулопатия | Подготовка компонентов крови, Cell Saver, тромбоэластография |
| Фрагментация тромба | Тромбоэмболия легочной артерии | Предоперационная визуализация, осторожная мобилизация, ЭхоКГ |
| Нарушение венозного возврата | Гипотензия, острая правожелудочковая недостаточность | Поэтапная сосудистая изоляция, вазопрессорная поддержка, ИК по показаниям |
| Гипотермия | Коагулопатия, инфекционные осложнения | Конвекционный обогрев, подогрев инфузионных сред, термометрия |
| Острое повреждение почек | Олигурия, необходимость заместительной терапии | Контроль диуреза, гемодинамики и перфузии |
| Трансфузионные осложнения | Гемолиз, перегрузка объемом, иммунные реакции | Рациональная трансфузионная стратегия и лабораторный контроль |
Общая частота осложнений в раннем послеоперационном периоде достигает 93%. Согласно классификации Clavien-Dindo, осложнения I степени регистрируются в 6,8–10% случаев, II степени – в 10–75%, III–V степеней – в 11–22,3%. Госпитальная летальность варьирует от 3,3% до 10%, а ее ключевыми причинами являются полиорганная недостаточность, венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), инфаркт миокарда и инфекционные процессы. К значимым предикторам неблагоприятных исходов относятся возраст пациента, высокий индекс коморбидности, предоперационный интоксикационный синдром и протяженность опухолевого тромба.
В структуре послеоперационных осложнений превалируют:
- сердечно-сосудистые нарушения (37,8–57,0%);
- функциональная органная недостаточность (0,7–53,9%);
- коагулопатии и кровотечения (10,0–66,0%), манифестирующие на фоне массивной геморрагии и сопряженные с риском развития анемии, гематом и геморрагического инсульта;
- инфекционные осложнения (3,7–23,0%);
- ТЭЛА (3,0–6,8%).
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде носит многокомпонентный характер. При достижении адекватного гемостаза в первые часы назначаются низкомолекулярные гепарины (НМГ) в терапевтических дозах с последующим переходом на пероральные антикоагулянты (общий курс – 3–6 месяцев). В раннем периоде также обосновано применение нефракционированного гепарина (НФГ) под контролем активированного времени свертывания (АВС) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
Схема лечения включает мультимодальную анальгезию (ЭА, регионарные блокады, комбинация малых доз опиоидов с НПВП центрального действия), антибактериальную терапию, коррекцию анемии и симптоматическое лечение. В обязательный протокол мониторинга (не реже 1 раза в неделю) входят
ЭхоКГ, УЗДС вен нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с доплерографией контрлатеральной почечной вены и НПВ.
Ведение пациентов с ПКР, осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены, требует междисциплинарного подхода из-за крайне высокого хирургического риска. На базе ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России сформирован Центр компетенций по лечению больных ПКР с тромбозом НПВ, в состав которого входят ведущие специалисты по онкологии, урологии, кардиохирургии, рентгенэндоваскулярной хирургии, анестезиологии и реанимации, лучевой и ультразвуковой диагностике. Опыт работы Центра компетенций насчитывает более 150 успешно выполненных операций, включая 25 случаев лечения тромбов IV уровня в условиях искусственного кровообращения, выполненных под руководством академика РАН А.Ш. Ревишвили. НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского входит в тройку лидеров по лечению данной группы больных в Российской Федерации. Центр компетенций работает со всеми регионами нашей страны в рамках высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета.