Фертильность под угрозой: роль скрытых инфекций и врачебных ошибок

Чернова Н.И.

Д.м.н., дерматовенеролог, уролог-андролог, руководитель научного отдела аногенитальных дерматозов и инфекций МНПЦДК ДЗМ, Москва

Инфекции мочеполового тракта и нарушения микробиоценоза играют ключевую роль в развитии воспалительных заболеваний урогенитальной зоны и нарушении фертильности у мужчин и женщин. В современном клиническом контексте вопросы диагностики, ведения пациентов и выбора терапии требуют междисциплинарного подхода, включающего урологов, гинекологов, дерматовенерологов, колопроктологов и эндокринологов. Представленный обзор основан на докладе профессора, д.м.н. Н.И. Черновой, который состоялся в рамках проекта «Воспалительные заболевания мочеполовой системы» на Uro.TV и объединил данные клинических рекомендаций, международных исследований и практического опыта, включая примеры из реальной клинической практики.

Введение

Проблема репродуктивного здоровья и снижения фертильности остается актуальной во всем мире. Современные исследования фиксируют не только снижение количества и подвижности сперматозоидов, но и ухудшение их морфологического качества. В ряде случаев основной причиной этих нарушений выступают инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и ассоциированные воспалительные процессы урогенитального тракта.

Клинические рекомендации Минздрава РФ, международные рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) и Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) подтверждают необходимость обязательного исключения ИППП у пациентов репродуктивного возраста с нарушением фертильности. Среди наиболее значимых инфекций выделяют:

Neisseria gonorrhoeae;
Chlamydia trachomatis;
Mycoplasma genitalium;
Trichomonas vaginalis;
вирус простого герпеса (HSV);
вирус папилломы человека (HPV).

Отдельное значение имеет проблема мультиустойчивости возбудителей (гонококк, M. genitalium), что резко ограничивает терапевтический арсенал и требует взвешенного назначения антибиотиков.

Диагностика: ключевые аспекты и ошибки практики

Правильная подготовка и выбор биологического материала во многом определяют достоверность выявления инфекции:

Для мужчин важно воздержание от мочеиспускания не менее 2 ч перед забором материала.
Диагностическое значение имеет первая утренняя порция мочи (≤ 25 мл), эякулят, секрет предстательной железы.
У женщин обязательны многоочаговые исследования: материал из цервикального канала, влагалища, уретры, а также соскобы в зависимости от клинической картины.

Ошибки (например, взятие анализа «Фемофлор 24» без учета цервикального канала) приводят к ложноотрицательным результатам и хронизации процесса.

Отдельно подчеркивается необходимость обследования обоих половых партнеров одномоментно. Отсутствие синхронной диагностики и лечения способствуют персистенции возбудителя и формированию лекарственной устойчивости.

Клинические примеры

В докладе представлены несколько показательных случаев:

Хронический баланопостит, ассоциированный с ВПЧ – пациенту длительно назначались топические ГКС и антибиотики без эффекта. При обследовании выявлены высокоонкогенные типы ВПЧ, что позволило скорректировать терапию в сторону назначения джозамицина (Вильпромицина САР®) и иммуномодулятора Радамина® Виро.
Микоплазма гениталиум с реинфицированием – у мужчины и его партнерши в течение 6 месяцев сохранялась инфекция. Ошибка заключалась в неполном обследовании женщины. После корректной диагностики пара получила комбинированную терапию (джозамицин + метронидазол), дополненную иммуномодуляцией.
Хламидийная инфекция с вовлечением уретры у женщины – только тщательный анамнез и правильный выбор локуса (уретра) позволили выявить возбудителя. Совместная терапия у пары завершилась наступлением физиологической беременности и рождением здорового ребенка.
Гонококковая инфекция с ложноотрицательными результатами у женщины – несмотря на многократные отрицательные ПЦР, у мужчины выявлен гонококк. Совместное лечение пары позволило предотвратить риск трубного бесплодия у женщины.

Эти наблюдения подчеркивают важность мультифокусной диагностики, синхронного обследования партнеров и междисциплинарного взаимодействия специалистов.

Лекарственная терапия и современные подходы

Основные проблемы антибиотикотерапии связаны с ростом резистентности:

Гонорея: ранее эффективно лечилась фторхинолонами или азитромицином, в настоящее время сохраняется чувствительность преимущественно к цефалоспоринам III поколения, при этом она постепенно снижается.
M. genitalium: демонстрирует высокую резистентность к макролидам старого поколения и фторхинолонам.
Chlamydia trachomatis: азитромицин в однократной дозе исключен из клинических рекомендаций; предпочтение отдается доксициклину или макролидам пролонгированного действия.

Особое внимание уделено джозамицину (Вильпрамицину CАР®):

Активен в отношении C. trachomatis, M. genitalium, уреаплазм, гонококков.
Хорошо переносится, не влияет на сперматогенез, безопасен при длительных курсах.
Форма диспергируемых таблеток повышает биодоступность и комплаенс.

Эффективным дополнением к антибактериальной терапии является использование иммуномодуляторов (Радамин® Виро – аналог ридостина), индуцирующих выработку интерферонов α, β, γ и активирующих NK-клетки. Это особенно важно при сочетанных бактериально-вирусных инфекциях (ВПЧ + бактериальный возбудитель).

Междисциплинарные аспекты ведения пациентов с ИППП и нарушениями фертильности заключаются в тесном взаимодействии специалистов разных профилей. Урологи и гинекологи традиционно играют ключевую роль, оценивая состояние репродуктивной системы и последствия воспалительных заболеваний. Дерматовенерологи обеспечивают полноценную диагностику инфекций, передающихся половым путем, и выявляют их кожно-слизистые проявления. В ряде случаев подключаются проктологи, что особенно важно при аногенитальных практиках. Дополнительное участие эндокринологов и гастроэнтерологов требуется при сложных нарушениях микробиоценоза, когда инфекция и воспаление выходят за рамки узкоспециализированного подхода. Такой междисциплинарный формат позволяет более полно оценить клиническую картину и подобрать оптимальную терапию.

Выводы

Нарушения фертильности у мужчин и женщин часто ассоциированы с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта инфекционной природы.
Ошибки диагностики (неверный выбор локуса, игнорирование полового партнера) приводят к хронизации инфекции, росту резистентности и бесплодию.
Эффективность терапии определяется правильным выбором антибиотика: джозамицин (Вильпрамицин CАР®) является современным вариантом с высокой активностью и безопасностью для репродуктивной функции.
Иммуномодуляторы (Радамин® Виро) целесообразны при сочетанных бактериально-вирусных инфекциях.
Междисциплинарное взаимодействие специалистов позволяет оптимизировать диагностику и лечение, предотвращая утрату фертильности.

Материал подготовила Шадеркина В.А.

Видео доклада можно посмотреть тут: https://uro.tv/video/chernova_ni_-_rol_bakterialno-virusnoy_infektsii_v_narushenii_fertilnosti_vzglyad_dermatovenerologa