Что говорят РКИ по поводу консервативного лечения варикоцеле?

Шадёркина В.А. 

CEO Uroweb.ru, Москва

СПОЙЛЕР – у подростков «консервативное лечение» варикоцеле в узком смысле (лекарства, добавки, суспензорий, ограничение нагрузок) не имеет доказанной эффективности по данным РКИ. Когда говорят о «консервативной тактике», в педиатрии почти всегда имеется в виду наблюдение (watchful waiting). Ниже – что показывают исследования.

Что показали РКИ (операция/эмболизация vs наблюдение) 

Два старых и известных классических рандомизированных исследования у подростков (Utrecht, 1992; Nagoya, 1995) сравнивали активное лечение (селективная эмболизация/высокая перевязка) с невмешательством в течение ~1 года. В интервенционных группах увеличивались объем(ы) яичка и концентрация сперматозоидов; в группах наблюдения таких улучшений не было. Влияние на будущую фертильность/отцовство не изучалось [1]. 

Систематические обзоры от 2017 и 2019 гг. подчеркивают: имеющиеся РКИ небольшие, давние, но в сумме дают «низко-умеренную» силу доказательств в пользу активного лечения по промежуточным результатам (объем яичка, эякулят) по сравнению с наблюдением. Прямых РКИ «лечение против наблюдения» с конечными репродуктивными исходами нет [2, 3]. 

Эффективно ли «консервативное лечение»? 

Фармакотерапия/биологические активные добавки 

У детей и подростков РКИ, демонстрирующих пользу антиоксидантов, венотоников, НПВП и т. п. для исходов фертильности/роста яичка, нет. Взрослые метаанализы по антиоксидантам дают противоречивые и в целом негативные результаты без предварительного подтверждения оксидативного стресса, экстраполировать их на подростков нельзя [4]. 

Динамическое наблюдение 

Это допустимый и часто предпочтительный вариант при низком риске: часть подростков достигает «catch-up» роста и улучшения спермограммы к Tanner V даже без операции (проспективные данные без рандомизации). 

Но в РКИ именно у подростков с клинически значимым варикоцеле наблюдение уступало активному лечению по промежуточным исходам [5]. 

Когда наблюдение (консервативная тактика) оправдано 

Клинически пальпируемое варикоцеле без боли, без выраженной асимметрии и/или с нормальной (для Tanner V) спермограммой – при условии регулярного контроля объема яичек и (по возможности) спермограммы. Это согласуется с обзором по лечению у детей/подростков [2]. 

Когда «консервативная тактика» нецелесообразна/бессмысленна 

1. Выраженная/прогрессирующая асимметрия яичек (обычно порог ≥15–20%) – именно в таких когортах РКИ демонстрировали пользу лечения по объему яичек и концентрации сперматозоидов, тогда как при наблюдении улучшений не происходило [1].
2. Высокий риск отсутствия «catch-up» (прогрессии) роста по данным УЗ-допплера: PRF (peak retrograde flow) ≥38 см/с в сочетании с асимметрией ≥20% практически предсказывает сохранение/усиление асимметрии при наблюдении; в таких случаях ждать бесполезно (это не РКИ, но многократно подтвержденный прогностический критерий в когортах) [6, 7]. 
3. Стойкая боль, ограничивающая активность, несмотря на симптоматические меры, – медикаментозные и поведенческие способы не устраняют венозные нарушения. По данным РКИ улучшения болевого синдрома на фоне «невмешательства» не показано. (Положительные эффекты в РКИ связаны именно с устранением рефлюкса.) 

Кому «консервативная терапия» противопоказана по сути 

Строго говоря, «противопоказаний» к наблюдению как к методу мало, вопрос в риске упустить время у подростков с комбинацией: выраженная асимметрия (≥15–20%) и/или ухудшение спермограммы на Tanner V и/или PRF ≥ 38 см/с. 

В этих группах вероятность улучшения крайне мала, ожидание не служит интересам пациента [1]. 

Что из «консервативного» делать не стоит 

• Антиоксиданты/«венотоники», БАДы как самостоятельная терапия – нет РКИ у детей, а взрослые данные неубедительны, это не устраняет анатомический рефлюкс [4]. 
• Длительное наблюдение при неблагоприятной динамике (рост асимметрии, ухудшение спермограммы, высокий PRF) – вероятность «catch-up» мала, вы лишь теряете время. 

Практический алгоритм 

1. Первичная стратификация риска: клиника, объем обоих яичек (УЗИ), при Tanner V – спермограмма; по возможности – PRF [9]. 
2. Низкий риск → наблюдение с интервалами 6–12 мес. (контроль объема, симптомов; у Tanner V – повторная спермограмма) [2]. 
3. Высокий риск – асимметрия ≥15–20%, PRF ≥ 38 см/с, изменения в спермограмме, боль) → обсуждение активного лечения; в РКИ именно здесь наблюдение уступает вмешательству по промежуточным исходам [1]. 

Выводы

РКИ у подростков не показывают эффективности «консервативного лечения» как фармакотерапии. 

«Консервативная тактика» в виде наблюдения приемлема при низком риске и может завершиться «catch-up» ростом, но в группах с выраженной асимметрией/риском прогрессирования наблюдение вряд ли принесет пользу и проигрывает активному лечению по объему яичка и спермограмме. 

В 2020–2025 гг. новых РКИ, показывающих пользу именно «медикаментозного» лечения (антиоксиданты, венотоники и т. п.) у детей/подростков, не появилось. 

Примечание: 

Tanner I–II – до начала и в начале пубертата. 

Tanner III–IV – активный пубертат, рост гениталий и гормональные изменения. 

Tanner V – завершенный пубертат, именно здесь оценка спермограммы становится репрезентативной. 

Литература 

1. Laven JS, Haans LC, Mali WP, te Velde ER, Wensing CJ, Eimers JM. Effects of varicocele treatment in adolescents: a randomized study. Fertil Steril 1992;58(4):756-62. https://doi.org/10.1016/s0015-0282(16)55324-2. 
2. Treatment of varicocele in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Locke, Jennifer A. et al. Journal of Pediatric Urology 2017;13(5):437-45. 
3. Treatment of Varicocele in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel Silay, Mesrur Selcuk et al. European Urology 2017;13(5):437-45. 
4. The Effect of Antioxidant Supplementation on Operated or Non-Operated Varicocele-Associated Infertility: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nikolaos Pyrgidis, Ioannis Sokolakis, Vasileios Palapelas et al. Antioxidants 2021;10(7):1067; https://doi.org/10.3390/antiox10071067 
5. Chu DI, Zderic SA, Shukla AR, Srinivasan AK, Tasian GE, Weiss DA, Long CJ, Canning DA, Kolon TF. The natural history of semen parameters in untreated asymptomatic adolescent varicocele patients: A retrospective cohort study. J Pediatr Urol 2017;13(1):77.e1-77.e5. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2016.09.008 
6. Kozakowski KA, Gjertson CK, Decastro GJ, Poon S, Gasalberti A, Glassberg KI. Peak retrograde flow: a novel predictor of persistent, progressive and new onset asymmetry in adolescent varicocele. J Urol 2009;181(6):2717-22; discussion 2723. https://doi.org/ 10.1016/j.juro.2009.02.038 
7. Jason P. Van Batavia, Gina Badalato, Angela Fast, Kenneth I. Glassberg, Adolescent Varicocele—Is the 20/38 Harbinger a Durable Predictor of Testicular Asymmetry? The Journal of Urology 2013;189(5):1897-1902. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.11.011 
8. Yamamoto M, Hibi H, Katsuno S, Miyake K. Effects of varicocelectomy on testis volume and semen parameters in adolescents: a randomized prospective study. Nagoya J Med Sci 1995;58(3-4):127-32. 
9. Best practice in the diagnosis and treatment of varicocele in children and adolescents. Matthew R. Macey, Ryan C. Owen, Sherry S. Ross and R. Matthew Coward. Ther Adv Urol 2018;10(9):273-82. https://doi.org/10.1177/1756287218783900